Hoe wordt APS gediagnosticeerd?

De diagnose van APS is gebaseerd op klinische en laboratoriumdiagnostische onderzoeken, waarbij minstens één klinisch en één laboratoriumdiagnostisch symptoom samen moeten optreden (afbeelding I).

Conform de richtlijnen van het wetenschaps- en standaardiseringscomité van de ISTH moeten testen op circulerend lupusanticoagulans enkel bij patiënten worden uitgevoerd die heel waarschijnlijk APS of een onverklaarbare verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPPT) vertonen.

De laboratoriumdiagnose blijkt heel moeilijk, omdat de veranderingen van de laboratoriumparameters, die in het geval van APS typisch optreden, niet aanwezig zijn. De laboratoriumdiagnose berust bijgevolg op een hele reeks verschillende testen, waaronder ook stollingstesten en ELISA-methoden.

 

Stollingstesten

Via stollingstesten kan de aanwezigheid van circulerend lupusanticoagulans worden aangetoond. Dat verlengt namelijk de stollingstijden bij fosfolipidenafhankelijke testen.
De aanwezigheid van circulerend lupusanticoagulans is typisch voor APS en houdt verband met het optreden van trombosen of foetale sterfte. Het aantal fout-positieve of fout-negatieve resultaten is echter relatief hoog

Diagnosecriteria voor circulerend lupusanticoagulans

Alles samen zijn er vier diagnosecriteria:

Afbeelding II: Laboratoriumcriteria voor de diagnose van circulerend lupusanticoagulans

1.     Verlenging van de stollingstijden van fosfolipidenafhankelijke testen

2.     Bewijs van een inhibitie via een plasmamengtest

3.     Bewijs van de fosfolipidenafhankelijkheid van de verlengde stollingstijd: verkorting of correctie van de oorspronkelijk verlengde stollingstijd door toevoeging van een teveel aan fosfolipiden (bevestigingstest)

4.     Uitsluiten van de aanwezigheid van specifieke inhibitoren van stollingsfactoren (bijvoorbeeld factor VIII)

Preanalytische variabelen bij het onderzoek naar circulerend lupusanticoagulans

De preanalytische fase is van essentieel belang bij de diagnose van APS.
De aanwezigheid van trombocyten in het plasma beïnvloedt de stollingstesten die afhankelijk zijn van trombocytaire fosfolipiden. Die bloedplaatjes kunnen de in het monster aanwezige antifosfolipidenantistoffen neutraliseren en tot fout-negatieve resultaten leiden. Bijgevolg wordt er aangeraden om een dubbele centrifuge uit te voeren: de eerste centrifuge gebeurt op 2.000 g, gedurende 15 minuten en bij kamertemperatuur; de tweede op meer dan 2.500 g gedurende 10 minuten. Het doel is een plasma dat minder dan 10.000 trombocyten/µl bevat. 

Testkeuze

Er worden talrijke fosfolipidenafhankelijke testen aangeboden.
Wegens de verschillende gevoeligheid van de testen en de vaak ontbrekende standaardisering heeft de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) richtlijnen voor de testkeuze gepubliceerd.


Er moeten twee screeningstesten met verschillende principes worden gebruikt.
De ‘dilute Russell's Viper Venom Time’ (DRVVT) moet in elk geval worden uitgevoerd. Die test geldt als kenmerkend en stabiel bij het aantonen van lupusanticoagulans.

Op basis van zijn gevoeligheid is een aPPT met siliciumdioxide als activator perfect geschikt als tweede test. Het gebruik van kaolien of ellaginezuur als activator wordt hier niet aangeraden. Ook een verdunde tromboplastinetijd, testen op basis van ecarine of textarine, alsook de kaolienstollingstijd komen niet in aanmerking.

Plasmamengtest

Het gepoolde normale plasma moet volgens de voorschriften worden voorbereid. Een dubbele centrifuge is absoluut noodzakelijk om plasma met minder dan 10.000 trombocyten/µl en zo goed als honderd procent activiteit van alle factoren te verkrijgen. In de handel gebruikelijk gepoold plasma – ongeacht of het gevriesdroogd of diepgevroren is – kan ook worden gebruikt. Voorwaarde is wel dat het aan voornoemde voorwaarden voldoet en dat het voor dit gebruiksdoeleinde werd gevalideerd.
De mengtest moet zonder voorincubatie in een verhouding van 1:1 tussen het te controleren plasma en het gepoolde normale plasma worden uitgevoerd.
Als er vóór de mengtest een trombinetijdtest werd uitgevoerd, kan de aanwezigheid van heparine of van andere inhibitoren in het monster worden aangetoond. Bepaalde reagentia (vooral reagentia die bij DRVVT-testen worden gebruikt) bevatten echter een heparine-inhibitor, waardoor ook monsters die tot 0,8 I.E. anti-Xa/ml bevatten, kunnen worden onderzocht.

Bevestigingstesten

Deze testen zijn bevorderlijk voor het onderzoek naar de correctie van de stollingstijd van het testplasma, waarbij er een teveel aan fosfolipiden aanwezig is. Daarbij moeten dubbellagige fosfolipiden of hexagonale fosfolipiden worden gebruikt. Anderzijds moet het gebruik van diepgevroren en opnieuw ontdooide trombocyten wegens schommelingen tussen de afzonderlijke ladingen worden vermeden. 

Uitsluiten van de aanwezigheid van specifieke inhibitoren van stollingsfactoren

Het onderzoek naar specifieke stollingsfactorinhibitoren (vooral factor VIII en factor IX) is van essentieel belang: door de aanwezigheid van een dergelijke inhibitor is de patiënt aan een hoog en potentieel levensbedreigend bloedingsrisico blootgesteld. In dat geval is een onmiddellijke behandeling door gespecialiseerde teams absoluut noodzakelijk. Deze onderzoeken berusten op de meting van de betreffende factoren, alsook indien nodig op het specifieke bewijs en een titeranalyse van de inhibitor.

ELISA-testen

Bij de classificatie van APS is het aangewezen om een onderzoek naar cardiolipine- en ß2-GPI-antistoffen uit te voeren (tabel I). Alhoewel in beide gevallen een onderzoek naar IgG- en IgM-antistoffen vereist is, is het nut van een test op IgM-antistoffen wegens hun vermoedelijk zwakkere verbinding met trombosen omstreden. Bovendien moet er bij het analyseren van de IgM-testresultaten rekening worden gehouden met een mogelijke aanwezigheid van cryoglobulinen of reumafactoren.
 
Bij patiënten bij wie de test op circulerend lupusanticoagulans negatief uitviel, maar toch een sterk vermoeden van APS bestaat, is een screening van de ß2-GPI-antistoffen doorslaggevend. Bij de diagnose van APS blijken testen op ß2-GPI-antistoffen specifieker dan testen op cardiolipineantistoffen. Bij 3 tot 10 % van de APS-patiënten kan de test op ß2-GPI-antistoffen zelfs de enige positieve test zijn. Ondanks een gebrek aan standaardisering blijken de testen op ß2-GPI-antistoffen in hogere mate reproduceerbaar te zijn dan testen op cardiolipineantistoffen.

Andere testen

Trombinegeneratie en antifosfolipidenantistoffen

Studies bij APS-patiënten wezen op een remming van de trombinegeneratie, vooral in aanwezigheid van ß2-GPI-antistoffen. Een dergelijke stoornis houdt bovendien verband met het optreden van vroegere klinische symptomen.

Top